Osteonecrose da cabeça femoral: quando o osso perde seu suprimento de sangue

Uma das condições mais graves da cirurgia do quadril é uma das mais subdiagnosticadas. Entenda o que causa a osteonecrose, como ela progride e por que o diagnóstico precoce pode ser a diferença entre salvar ou perder a articulação.

Imagina que o osso da cabeça do fêmur começa a morrer. Não porque houve uma fratura, não porque há uma infecção. Simplesmente porque o sangue parou de chegar até ele.

Esse é o cenário da osteonecrose da cabeça femoral, também chamada de necrose avascular. Uma condição silenciosa nos estágios iniciais, que pode progredir por meses até o momento em que o osso colapsa e o quadril entra em colapso com ele.

A boa notícia é que, quando diagnosticada cedo, existem opções de tratamento que podem preservar a articulação. O problema é que muitos pacientes chegam tarde demais e é por isso que escrevo este artigo.

O que acontece dentro do osso?

O osso é um tecido vivo com vasos sanguíneos, células ativas e um ciclo constante de renovação. Quando o suprimento sanguíneo para um segmento do osso é interrompido, as células naquela região começam a morrer. O processo se chama necrose avascular.

Na cabeça femoral, essa área de osso morto vai perdendo a capacidade de suportar carga e, com o tempo, ela colapsa. Quando a superfície da cabeça femoral desaba, a articulação é destruída de forma irreversível.

A osteonecrose pode afetar qualquer osso, mas a cabeça femoral é um dos locais mais frequentes justamente porque sua irrigação depende de vasos sanguíneos frágeis que percorrem um trajeto longo e vulnerável.

O que causa a osteonecrose?

A osteonecrose pode ter origem traumática (após fraturas do colo do fêmur ou luxações) ou não traumática. Os principais fatores de risco não traumáticos incluem:

Causa 01 Uso prolongado de corticoides É a causa não traumática mais comum. O uso crônico de corticosteroides compromete a microcirculação óssea.	Causa 02 Consumo excessivo de álcool O álcool interfere no metabolismo lipídico e pode causar microembolias nos vasos que irrigam a cabeça femoral.
Causa 03 Doença falciforme Os glóbulos vermelhos em formato de foice obstruem os vasos sanguíneos, causando isquemia óssea recorrente.	Causa 04 Doenças autoimunes e coagulopatias Condições como lúpus eritematoso sistêmico e trombofilias aumentam o risco de obstrução vascular.
Causa 05 Fratura ou luxação do quadril Traumas que rompem os vasos da cabeça femoral podem causar necrose mesmo após tratamento bem-sucedido.	Causa 06 Idiopática Em parte dos casos, nenhuma causa identificável é encontrada. A doença se instala sem fator de risco aparente.

Como a doença evolui: os estágios da osteonecrose

A osteonecrose é classificada em estágios pela classificação de Steinberg, que vai do estágio 0 ao VI e reflete a progressão da doença — do comprometimento vascular inicial até o colapso articular. Essa classificação orienta diretamente as decisões de tratamento:

0	Estágio de risco — Sem alterações detectáveis Radiografia, ressonância magnética e cintilografia normais. Ocorre em pacientes com fatores de risco (corticoide, etilismo, doença falciforme) ou no quadril contralateral a um já diagnosticado. Acompanhamento clínico e por imagem é recomendado.
I	Estágio inicial — Radiografia normal, RM já alterada Radiografia ainda normal, mas a ressonância magnética já mostra edema e alterações vasculares. Osso ainda estruturalmente íntegro. Maior janela para tratamento conservador.
II	Esclerose e cistos — Radiografia já mostra alterações Área de osso morto visível no raio-X (esclerose e cistos), mas a cabeça femoral ainda mantém sua forma esférica. Intervenções para preservação da cabeça ainda são possíveis.
III	Colapso subcondral — 'Sinal do Crescente' Início do colapso do osso sob a cartilagem, sem achatamento da cabeça femoral. Presença de sintomas moderados a graves. Ponto crítico — a janela para preservar a articulação está se fechando rapidamente.
IV	Achatamento da cabeça femoral A cabeça femoral perde sua esfericidade e começa a se achatar, mas o espaço articular ainda está preservado. Colapso estrutural mais avançado, com sintomas geralmente mais intensos.
V	Redução do espaço articular Além do achatamento da cabeça femoral, há redução do espaço articular e alterações no acetábulo — a estrutura óssea do quadril que recebe a cabeça do fêmur.
VI	Osteoartrite avançada — Artrose secundária Alterações degenerativas extensas, com redução importante do espaço articular, deformidade evidente da cabeça femoral e artrose secundária estabelecida. Hipercaptação na cintilografia.

A janela de oportunidade para salvar a articulação é curta e real. Pacientes diagnosticados nos estágios 0, I e II têm opções que preservam a cabeça femoral. Após o colapso, essas opções se tornam progressivamente menos eficazes. Cada mês de atraso pode mudar completamente o prognóstico.

Sintomas: o silêncio que engana

Um dos grandes perigos da osteonecrose é que os estágios iniciais, justamente quando o tratamento é mais eficaz, costumam ser pouco sintomáticos. Quando a dor aparece de forma mais intensa, frequentemente o colapso já está em curso.

Os sintomas mais comuns incluem dor progressiva na virilha ou região anterior do quadril, que piora com carga. Rigidez articular, redução do arco de movimento e mancar podem aparecer à medida que a doença avança.

Pacientes com fatores de risco (uso crônico de corticoides, doença falciforme, etilismo) devem ter atenção especial a qualquer dor no quadril, mesmo que leve. O rastreamento ativo com ressonância magnética pode salvar uma articulação.

Como é feito o diagnóstico?

Exame 01 Ressonância magnética (RM) Padrão-ouro para diagnóstico precoce. Detecta alterações vasculares antes de qualquer sinal no raio-X — fundamental nos estágios I e II.

Exame 02 Raio-X do quadril Mostra alterações ósseas a partir do estágio II. Útil para acompanhamento, mas insuficiente para diagnóstico precoce.

Exame 03 Tomografia computadorizada Complementar à RM para avaliar extensão do colapso ósseo e planejamento cirúrgico nos estágios mais avançados.

Opções de tratamento:

O tratamento da osteonecrose depende diretamente do estágio da doença, do tamanho da lesão e das condições clínicas do paciente. As opções vão desde abordagens conservadoras até cirurgia de preservação articular e, em casos avançados, prótese total de quadril:

ESTÁGIOS 0-II Tratamento conservador	ESTÁGIOS I-III Descompressão central	ESTÁGIOS IV-VI Prótese total de quadril
Redução de carga, medicamentos e proteção articular. Indicado em lesões pequenas com diagnóstico muito precoce. INCLUI: • Descarga de peso com muletas • Bifosfonados (em alguns casos) • Monitoramento com RM seriada	Procedimento minimamente invasivo que cria canais no osso necrótico para estimular revascularização e reduzir pressão intraóssea. INDICADO QUANDO: • Lesão de tamanho moderado, pré-colapso • Pode ser combinado com enxerto ou PRP • Objetivo: preservar a cabeça femoral	Quando o colapso articular é extenso, a substituição da articulação por prótese total oferece os melhores resultados funcionais. INDICADO QUANDO: • Colapso avançado da cabeça femoral • Dor intensa sem resposta ao conservador • Comprometimento do espaço articular

 Imagens de radioscopia (radiografia) intraoperatória demonstrando o procedimento de descompressão da cabeça femoral com osteonecrose.

Perguntas frequentes:

A osteonecrose pode afetar os dois quadris ao mesmo tempo?

Sim — e é mais comum do que se imagina. Em casos ligados ao uso de corticoides ou doenças sistêmicas, a condição pode ser bilateral em até 50 - 70% dos pacientes. Por isso, quando um quadril é diagnosticado, o outro deve ser avaliado com ressonância magnética mesmo sem sintomas.

Posso continuar usando corticoide se tenho osteonecrose?

Essa é uma decisão que deve ser tomada em conjunto com o médico que prescreveu o corticoide. Em muitos casos, a doença de base que exige o corticoide é mais grave do que o risco ósseo. O objetivo é encontrar a menor dose eficaz, mas interromper o tratamento por conta própria pode ser perigoso.

Se eu fizer a descompressão central, quanto tempo de recuperação preciso?

Em geral, 6 a 8 semanas de restrição de carga com muletas, seguidas de fisioterapia progressiva. A recuperação funcional completa leva de 3 a 6 meses. O sucesso do procedimento depende muito do estágio da doença no momento da cirurgia.

Osteonecrose tem relação com a COVID-19?

Há relatos crescentes na literatura médica de casos de osteonecrose associados ao uso de altas doses de corticoides no tratamento da COVID-19 grave. Pacientes que receberam corticoterapia intensa durante a pandemia e desenvolveram dor no quadril devem procurar avaliação especializada com ressonância magnética.

Suspeita de osteonecrose ou dor inexplicada no quadril?

O diagnóstico precoce pode ser a diferença entre preservar ou substituir a articulação. Se você tem fatores de risco ou sente dor progressiva no quadril, não espere o colapso acontecer. Atendo presencialmente em Porto Alegre e realizo consultas online para pacientes de todo o Brasil.

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